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Diferença Entre Lucrar e Ter Prejuízo

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ANS se firma como principal canal de relacionamento com o consumidor de planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem se firmando, ano a ano, como o principal canal de relacionamento com o usuário de plano de saúde. Em 2014, a Agência recebeu um total de 328.870 solicitações, sendo 234.773 pedidos de informações e 94.097 reclamações de beneficiários junto à ANS. Por meio da mediação de conflitos, a ANS atingiu, no mesmo ano, o percentual de 86,8% de resolução de demandas de natureza assistencial – aquelas envolvendo relatos de não garantia de cobertura – o que se deu em curto prazo e em benefício do consumidor, sem necessidade de abertura de processos administrativos.

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PLANOS DE SAÚDE NO SINDEC – Caiu o número de reclamações, denúncias e consultas nos Procons sobre serviços prestados por planos de saúde. Em 2014, foram registradas 25.255 demandas de consumidores nas unidades do Sistema Nacional de Informações (Sindec). Em relação ao ano de 2013, houve uma redução de 2.961 demandas relacionadas aos planos de saúde, o que representa uma queda de 10,5%. Com isso, o setor de saúde suplementar melhorou no ranking do Sindec, passando de 15º para 17º lugar entre os 20 assuntos mais citados no relatório de 2014. A quantidade de registros relacionados aos planos representou 1,1% dos 2,37 milhões de demandas do ano passado.

Os dados constam no relatório anual do Sindec, publicado pela Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon), do Ministério da Justiça, informados pelos órgãos de Proteção e Defesa do Consumidor (Procons) de 26 estados, do Distrito Federal (DF) e de 336 municípios. Como várias unidades contam com mais de um ponto de atendimento, o sistema abrange 641 postos, em 440 cidades do país.

No cenário geral, a primeira posição do ranking de reclamações de 2014 foi ocupada pelo setor de telefonia fixa, com 231.575 demandas registradas nos Procons do país. Logo depois, vêm as empresas de telefonia celular (226.353) e bancos comerciais (165.778). Considerando os principais problemas apontados pelos consumidores, 884.052 (35,6%) são relacionados a cobranças. Em segundo lugar, com 420.334 demandas (17,7%), estão os problemas com oferta de serviços.

Regulação – Responsável pela regulação das operadoras dos planos de saúde, a ANS mantém canais ativos de comunicação para que o beneficiário possa esclarecer dúvidas e registrar reclamações.

Além da mediação de conflitos para demandas de natureza assistencial, a ANS implementou, em 19/3/2014, a mediação também para o tratamento de queixas não assistenciais, tais como cobranças indevidas e rescisão de contratos. Para esses casos, o percentual de solução já passa de 60%.

Em paralelo às ações para incentivo à mudança de comportamento do mercado, a fiscalização da ANS também atuou fortemente no exercício do poder de polícia, mediante aplicação de multas e outras sanções: em 2014, a Diretoria de Fiscalização lavrou 5.636 autos de infração contra operadoras de planos de saúde. Em 2013, foram 4.056 autos lavrados.

Com o programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, desde 2012, 1.043 planos de 143 operadoras já tiveram comercialização suspensa e 890 planos foram reativados após redução do número de queixas de usuários. Há hoje, 70 planos de 11 operadoras com comercialização suspensa. Considerando o mesmo período do ano anterior, houve uma redução de 20,9% no total de reclamações e queda de 43,6% de reclamações procedentes, situações em que o consumidor tinha o direito à assistência.

“Esses dados demonstram a escolha acertada de uma ação fiscalizatória centrada na resolução de conflitos aliada a medidas preventivas focadas na melhoria da assistência à saúde e conjugada com a repressão das condutas que caracterizam infrações administrativas praticadas por esse mercado”, avalia a diretora de Fiscalização, Simone Freire.

O objetivo de todas essas medidas é a excelência no atendimento ao consumidor pelas operadoras de planos de saúde. Para isso, contribui ainda a disponibilização de canais de atendimento aptos a realizar a resolução de conflitos, propiciando monitoramento e acompanhamento continuado das informações e reclamações recebidas. Em 2014, 85,03% dos usuários do Disque ANS manifestaram satisfação com o atendimento recebido.

Satisfação do usuário do Disque ANS (central de atendimento telefônico)

Parcerias – A ANS estabelece parcerias para estimular a disseminação de informação aos beneficiários e reduzir processos judiciais. Esse trabalho é realizado por meio de termos de cooperação técnica e integração com órgãos de Defesa do Consumidor. Para tanto, conta com o programa Parceiros da Cidadania promove atividades de capacitação e troca de informações com Procons Estaduais e Municipais; Ministério Público e Defensoria Pública; Fóruns; Sindicatos; Comitês e Comissões; Promotorias e Secretarias. Em 2014, foram firmados e executados 17 acordos de parceria para melhorar a articulação entre esses órgãos.

Ouvidorias – No final de 2014, a ANS publicou uma nova Instrução Normativa que regulamenta os conteúdos e a forma de envio do Relatório Anual Estatístico das ouvidorias das operadoras de planos de saúde. Com isso, houve a padronização das informações que devem ser fornecidas, com base nas manifestações dos clientes junto à Ouvidoria das empresas da saúde suplementar. Além disso, a instrução torna obrigatório o fornecimento dos relatórios somente de forma eletrônica.

Os objetivos da medida são melhorar a coleta de dados e a análise das reclamações, sugestões, consultas, denúncias e elogios dos usuários de planos de saúde. Outro foco é aprimorar também o repasse das informações das ouvidorias das operadoras para a ANS, responsável pelo acompanhamento e avaliação da efetividade das ações desenvolvidas pelas ouvidorias das operadoras.

Panorama do setor – Atualmente, há 1.433 operadoras de planos de saúde que atendem 50,5 milhões de consumidores em planos de assistência médica e 21,3 milhões em planos exclusivamente odontológicos. Em 2013, os planos privados realizaram 51,8 milhões de terapias, 262,2 milhões de consultas médicas, 8 milhões de internações e 565,7 milhões de exames complementares. Naquele ano, o setor movimentou R$ 108,2 bilhões em receitas de mensalidades. Em 2014, no primeiro semestre, foram realizadas 26,8 milhões de terapias, 133,6 milhões de consultas médicas, 3,8 milhões de internações e 565,7 milhões de exames complementares.

Canais de relacionamento da ANS

DISQUE ANS (0800 701 9656): Atendimento telefônico gratuito, disponível de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas (exceto feriados).

Portal da ANS (www.ans.gov.br): Central de Atendimento ao Consumidor, disponível 24 horas por dia.

Núcleos da ANS: Atendimento presencial de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 16h30 (exceto feriados), em 12 cidades localizadas nas cinco regiões do Brasil. Confira os endereços.

Informações parciais. Confira o texto na íntegra, acessando o site: http://www.blog.saude.gov.br/

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Coluna da Rede Gestão – Gestão de Benefícios e Qualidade de Vida

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20 anos de experiência na Gestão de Planos de Saúde com Qualidade de Vida

Uso de planos de saúde no Sudeste é o triplo do Nordeste.

Uso de planos de saúde no Sudeste é o triplo do Nordeste

Da Redação, em São Paulo.

O percentual de moradores com planos de saúde privados na região Sudeste é quase o triplo do registrado no nordeste -35,6% contra 13,2% (veja gráfico abaixo). No Brasil inteiro, cerca de 26% da população (49 milhões de habitantes) tem um plano. Os dados são de 2008, foram coletados pela Pesquina Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) e divulgados pelo IBGE nesta quarta-feira. As diferenças regionais e sociais são sublinhadas no nível de adesão aos planos. As regiões mais ricas lideram o ranking. Depois do sudeste, com 35,6% de sua população atendida por planos de medicina privada, vêm o Sul (30%), o Centro-Oeste (24,6%), o Norte (13,3%) e o Nordeste (13,2%). Pnad 2008 mostra que 17,2% dos brasileiros fumam Ir ao banheiro sozinho é desafio para 6,7 milhões de brasileiros Pressão alta e problema na coluna são doenças crônicas mais citadas por brasileiros Quase metade das brasileiras com 25 anos ou mais nunca fez mamografia Menos brasileiros avaliam seu estado de saúde como “bom” ou “muito bom” Mais de 10% dos brasileiros nunca foram ao dentista Retirada de útero é mais frequente em brasileiras com menor escolaridade 73% dos brasileiros procuram serviços de saúde com regularidade Os pobres são os mais desprotegidos no país inteiro. A diferença de cobertura por plano de saúde entre os que ganham menos e os que ganham mais passa de 30 vezes. Entre os que ganham até um quarto do salário mínimo, apenas 2% têm plano de saúde. Na faixa com rendimento acima de cinco salários mínimos mensais, 63,2% têm um plano assistencial. As populações urbanas do país têm quase cinco vezes o percentual de planos de saúde em relação aos habitantes da zona rural: 29,7% na cidades em comparação com 6,4% no campo. Quase um terço (28,7%) de quem tem plano de saúde no Brasil todo não paga a mensalidade -recebe algum benefício, como pagamento integral pela empresa onde trabalha. A fatia mais representativa de valores mensais pagos pelo plano é a de R$ 100 a R$ 200, com 14,5% dos usuários pagantes. A segunda faixa é de R$ 50 a R$ 100, com 13,1% dos pagantes. Entre os usuários de planos, 4,5% pagam mais de R$ 500 por mês. Quem paga A maior parte dos titulares dos planos paga o serviço por meio de seu trabalho (43,2%), enquanto 28,1% pagam diretamente à prestadora de serviços. Um em cada cinco titulares de planos têm seus gastos totalmente cobertos pelo seu patrão. Além das mensalidades pagas, 29,3% das pessoas precisam realizar pagamentos adicionais pelo serviço utilizado. O copagamento é mais frequente em planos que abrangiam apenas consultas médicas (47,8%) e consultas médicas e exames complementares (52,4%). A maioria dos planos de saúde, 88,9%, dá direito a consultas, internações e exames complementares. O percentual de mulheres cobertas por plano de saúde (26,8%) é maior do que o dos homens (24,9%), porém a maioria delas fica na condição de dependentes de outra pessoa (60,8% das mulheres cobertas são dependentes). Os homens que são dependentes no plano de saúde representam 42,5% do total de homens cobertos. A cobertura por plano de saúde cresce conforme a idade aumenta. Entre pessoas de 0 a 18 anos, 20,8% tinham pelo menos um plano. No grupo de 19 a 39 anos, o índice é de 26,7%. Nos grupos de 40 a 64 e de 65 anos ou mais, o percentual é próximo, de 29,8% e 29,7%, respectivamente.

http://economia.uol.com.br/ultimas-noticias/redacao/2010/03/31/uso-de-planos-de-saude-no-sudeste-e-o-triplo-do-nordeste.jhtm

Reajuste de Planos de Saúde Coletivo

Planos de saúde coletivos só poderão ser reajustados uma vez por ano

Do UOL Ciência e Saúde
Em São Paulo

Nenhum contrato de plano de saúde coletivo poderá receber reajuste em um prazo inferior a 12 meses. Até então, os aumentos podiam acontecer mais de uma vez por ano. As decisões estão contidas em duas resoluções publicadas na edição de hoje (15) do Diário Oficial da União pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e passam a valer no prazo de 30 dias.

A resolução nº 195 dispõe sobre a classificação e as características dos planos de saúde, regulamentando a sua contratação e trazendo orientações para os consumidores na hora de escolher seu plano de saúde. Já a nº 196 define e disciplina a atuação das Administradoras de Benefícios, reafirmando, por exemplo, a proibição da prática de seleção de risco, bem como a imposição de barreiras assistenciais, que venham a impedir o acesso do beneficiário às coberturas previstas em contrato.

Além da questão do reajuste, a resolução 195 proíbe a exigência de carência em planos com 30 ou mais beneficiários. Antes, o número mínimo era de 50 beneficiários.

Outra novidade é que fica proibida a exigência da carência nos planos por adesão, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias após a celebração do contrato. A cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência.


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