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Dia Nacional da Luta Contra o Reumatismo

O termo reumatismo, a rigor, não trata de uma doença em particular, mas de um grande número delas. É atuante principalmente no sistema musculoesquelético e também pode acometer o sistema respiratório, gastrointestinal e a pele, por exemplo.

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O sistema musculoesquelético é o sistema que dá a sustentação (ossos) e mobilidade (músculos) ao nosso corpo. Sua estrutura é muito complexa, pois é composto por mais de 230 ossos e cerca de 639 músculos, que desempenham funções variadas, como proteger órgãos vitais (crânio e costelas), sustentar-nos na posição ereta e permitir atos como andar, pegar, pular, etc.

Ao movimentarem-se, os ossos e os músculos usam as articulações que, ao mesmo tempo em que os prendem na posição correta, permitem que executem os movimentos mais variados.

As doenças reumáticas se apresentam comumente como inflamações (crônicas ou não) em um ou mais componentes de uma articulação, gerando dores e incapacidade temporária ou permanente para sua movimentação adequada, mas algumas pessoas portadoras de reumatismo podem apresentar sinusites de repetição, acometimento do pulmão e pele, dentre outros, sem alterações nas articulações.

Artrose, artrite reumatoide, lúpus, fibromialgia, tendinites, bursite, gota, febre reumática e osteoporose são algumas das doenças reumáticas mais comuns. Apesar de afetar homens e mulheres, jovens e idosos, a maior prevalência é entre as mulheres com idade entre 30 e 40 anos.

Por esse motivo, elas devem ficar mais atentas a alguns fatores de risco, como idade avançada, obesidade, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas em excesso e ingestão de medicamentos que podem contribuir para o surgimento da doença.

Ao perceber dor nas articulações, principalmente por mais de seis semanas, acompanhada de vermelhidão, ‘inchaço’, calor ou dificuldade para movimentar as juntas (especialmente ao acordar pela manhã), a pessoa deve procurar o serviço de saúde mais próximo.

Doença

Ao contrário de algumas doenças ditas silenciosas (hipertensão e diabetes), em geral, o reumatismo pode ser mais facilmente percebido: o próprio paciente pode identificar os primeiros sintomas. Dores ao esticar os braços sobre a cabeça ou ao elevar os ombros até tocar o pescoço podem ser sinais de doença reumática. Se a enfermidade for descoberta logo nos primeiros sintomas e o paciente tiver tratamento adequado, ele pode levar uma vida normal, diminuindo assim os riscos de incapacidade física.

Tratamento

O tratamento às doenças reumáticas é garantido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A assistência aos pacientes com doenças reumáticas inclui desde o fornecimento de medicamentos até a realização de práticas integrativas (como acupuntura), associada à realização de exercícios que devem ter indicação de um profissional.

Informações parciais. Confira o texto na íntegra, acessando o site: http://www.brasil.gov.br/

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Tire 10 dúvidas sobre Reumatismo

Acompanhe a seguir como foi o bate-apo sobre reumatismo com a reumatologista Jaqueline Lopes, do Hospital Santa Catarina, em São Paulo.

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Aurea Tavares: O que é fibromialgia?
Dra Jaqueline Lopes: O termo fibromialgia refere-se a uma condição clínica de dores por todo corpo e fadiga. É considerada uma síndrome porque engloba uma série de manifestações clínicas além da dor e fadiga, como, indisposição e distúrbios do sono.

Claudia Mesquita: estou, há um mês, em uma crise de artrite. Quando será que poderei voltar a minha vida normal, malhando e caminhando? Tenho 41 anos e sou bem ativa!

Dra Jaqueline Lopes: O importante é fazer o diagnóstico. O tempo de tratamento vai depender do tipo de sua doença. E só poderemos saber após avaliação dos seus exames. Existem várias doenças que causam artrite, umas são de tratamento prolongado, outras mais curto.

Patricia Desanti: Tive raquitismo quando pequena, só andei com dois anos de idade. Isso pode ter me deixado com alguma consequência? Quais os cuidados que devo tomar?

Dra Jaqueline Lopes: Patrícia, o raquitismo na infância é tratável e causado por falta de vitamina D, provavelmente foi resolvido. Você precisa ter hábitos para uma boa saúde óssea, como não fumar, praticar atividade física e manter uma ingestão adequada de cálcio. Esta última é conseguida por ingestão de leite e derivados.

Rosenir Sousa: Sempre que o tempo está frio, sinto fortes dores nas pernas, mais exatamente nos ossos. Essas dores são quase insuportáveis, às vezes tenho que ficar quieta em algum lugar para que possa melhorar. Já fiz exames pra saber se tenho reumatismo, porém nunca deu nada. Pode ser um tipo de reumatismo mais específico? Meus exames estavam errados? O que pode ser isso?

Dra Jaqueline Lopes: De uma maneira geral, temos uma tendência a sentir mais dor no frio. No inverno o nosso organismo privilegia órgãos nobres como o cérebro e, para isso, diminui a circulação sanguínea dos membros. Geralmente isso causa uma dor articular leve. Se sua dor é insuportável, talvez você deva novamente procurar um reumatologista. Algumas doenças são difíceis de fazer o diagnóstico numa única avaliação.

Wanini Rodrigues: estou em tratamento com corticóides e tomo cálcio associado à vitamina D, pois o corticoide prejudica os ossos. Tomo leite, queijo etc., para também ajudar, pois somente esta vitamina não parece resolver. Não teria um remédio para não deixar que este tratamento prejudique meus ossos?

Dra Jaqueline Lopes: Wanini, algumas vezes precisamos fazer uso de medicações chamadas bisfosfonatos ou até mesmo, outra chamada teriparatida. Mas, para poder indicar essas medicações seu médico terá que considerar alguns fatores como: tipo de sua doença, qual a dose de corticóide você está tomando e por quanto tempo ainda será necessário tratar e se você tem outros fatores de risco para osteoporose.

Fabiana Andrade: Gostaria de saber sobre FAN positivo sem doenças confirmadas. Dores no corpo, neste caso, todo podem ser fibromialgia?
Dra Jaqueline Lopes: O FAN é apenas um marcador de autoimunidade. Cerca de 30% das pessoas tem FAN positivo e nunca desenvolvem nenhum tipo de doença. Quem tem FAN positivo tem a tendência a ter uma doença autoimune, mas manifestação da doença vai depender de outros fatores. Portanto, dores no corpo podem indicar fibromialgia, neste caso.

Suely Batista Canto: Reumatismo realmente não tem cura?
Dra Jaqueline Lopes: Reumatismo é um termo muito genérico e amplo, englobando inúmeras doenças – como gota, artrite reumatóide, artrose (osteoartrite), lúpus eritematoso, febre reumática, fibromialgia, etc. Algumas dessas doenças têm cura, outras são crônicas e tem controle, da mesma forma como o diabetes e hipertensão arterial.

Maria Tereza Oliveira: fazer caminhadas ou correr pode desgastar as articulações de pessoas que sofrem de artrose?
Dra Jaqueline Lopes: A caminhada é um exercício físico muito bom e está muito bem indicado para pessoas com artrose de joelhos. A caminhada não piora a artrose. O problema é que muitas pessoas têm um grau de artrose muito avançado e não conseguem caminhar. A corrida também pode estar indicada, mas vai depender do grau de artrose. O importante é tomar alguns cuidados, como evitar terrenos acidentados, caminhar com roupas leves e calçados adequados.

Cida Pereira: Fiz redução de estômago há seis anos. Tenho muitas dores no corpo e fui diagnosticada com fibromialgia, artrite e artrose. Mas, devido à redução, não posso tomar anti-inflamatórios e várias medicações fazem mal ao meu estômago. Já tomo omeprazol todos os dias, faço alongamento, hidroginástica e medicação só em último caso. Qual o melhor caminho para melhorar minhas dores?
Dra Jaqueline Lopes: Primeiro, é necessário saber qual é o seu diagnóstico. O termo artrite é muito genérico. Se a artrite foi decorrente da artrose, por exemplo, é necessário avaliar o grau de degeneração articular para avaliar se não há necessidade de algum procedimento cirúrgico.

Jussara Pereira de Andrade: Tenho artrite reumatóide há nove anos,me trato com muitos remédios,incluindo Metrotexato, e nos últimos meses eu venho sentindo dores terríveis nos rins, e meus pés e mãos estão descamando. Gostaria de saber se essas dores renais e a descamação têm a ver com este medicamento e quais exercícios ou esporte eu poderia praticar pra melhorar as dores e movimentos.
Dra Jaqueline Lopes: Você deve conversar com seu médico a respeito dos exercícios, pois eles devem ser individualizados. Dependem do grau de desenvolvimento da sua doença e se você está em atividade. É pouco provável que estes sintomas sejam decorrentes da medicação.

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MITOS & VERDADES em Reumatologia

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Veja abaixo uma lista de mitos e as verdades sobre os fatos da Reumatologia:

Mito:

“Reumatismo é doença de velho”.

Fato:

Em primeiro lugar o termo “reumatismo” é um termo popular consagrado para se referir a alguma das muitas doenças que podem ter manifestações no sistema músculo esquelético. Além disso estas doenças podem ocorrer em qualquer faixa etária.

Mito:

“Reumatismo ataca no frio”.

Fato:

O ambiente mais frio apenas aumenta a sensibilidade e a percepção dolorosa levando o paciente a acreditar que a doença “atacou” por causa do frio.

Mito:

“Reumatismo no sangue”.

Fato:

Este é uma expressão criada há muitos anos pelos próprios médicos para aqueles pacientes com dor e alguma alteração nos exames laboratoriais (“exames de sangue”) sem que necessariamente houvesse doença.

Mito:

“Exames para reumatismo”.

Fato:

O termo “reumatismo” é vago como já foi mencionado acima. Os exames, quando solicitados, levam em consideração a queixa e o exame físico de cada paciente. A grande maioria deles é inespecífica e devem ser analisados com muito cuidado. Além disso muitos destes exames podem estar alterados em indivíduos saudáveis.

Mito:

“FAN positivo, o paciente tem lupus”.

Fato:

Este exame laboratorial geralmente é positivo no lupus eritematoso sistêmico. Contudo também pode estar presente em várias outras doenças, pelo uso de determinados medicamentos e até mesmo em pessoas saudáveis.

Mito:

“Fórmula para reumatismo”.

Fato:

Isto não exite. Cada doença tem seu esquema terapêutico definido. Esta tal “fórmula” geralmente consiste num coquetel de drogas com efeito paliativo e freqüentemente associado a uma grande quantidade de efeitos colaterais.

Mito:

“Dor nas articulações significa reumatismo”.

Fato:

Dor articular é uma manifestação clínica como outra qualquer. Pode estar presente em diversas patologias sem qualquer relação com “reumatismo”.

Mito:

“Alimentos ácidos aumentam o ácido úrico”.

Fato:

O ácido úrico é um produto do metabolismo de uma variedade de proteínas chamada purinas. Já os encontrados em frutas e alimentos são o ácido cítrico, o ácido ascórbico e o ácido acético. Tem em comum apenas o fato de serem ácidos.

Mito:

“ASLO elevado indica reumatismo”.

Fato:

Este exame laboratorial apenas indica presença de anticorpos contra uma bactéria chamada Streptococo. Pode estar elevado na maioria das infecções respiratórias, inclusive uma simples gripe, e permanecer elevado por muitos meses.

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Doenças reumáticas apresentam sintomas que vão além das dores ósseas

As doenças reumáticas, ao contrário do senso comum, não apresentam como sintomas apenas dores ósseas ou nas articulações, mas, também, em outros órgãos, como rins, olhos, pulmões e pele.

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No dia 30 é o Dia Nacional de Luta contra o Reumatismo. Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia, Walber Vieira, lembra que reumatismo é um termo genérico. “É um termo impreciso que não dá o diagnóstico de nenhuma doença” esclarece.

As causas, os tratamentos e também as consequências das doenças reumáticas podem ser muito diferentes. Por isso, é essencial o diagnóstico preciso para a indicação dos procedimentos adequados.

As doenças reumáticas podem atingir pessoas de todas as idades. Um exemplo é a artrite reumatoide, comum a partir dos 35 anos de idade, mas “também acomete crianças, às vezes na mais tenra idade”, diz Walber Vieira.

De acordo com Vieira, a doença crônica, que pode levar uma pessoa a invalidez, se manifesta com dores articulares, leve inchaço nas pequenas e médias articulações, além de quadros de isquemia e fadiga.

Pediatra do Hospital Universitário de Brasília, Zeneide Alves, cita casos em que a manifestação da artrite juvenil, que é a artrite reumatoide que acomete crianças, pode, a princípio, ser manifestada por uma inflamação no olho, chamada uveite.

“Algumas crianças podem apresentar uveite e, posteriormente, exibir os sintomas e sinais de uma artrite crônica” explica.

Walber Vieira alerta que qualquer infecção pode funcionar como elemento desencadeante de uma doença reumática. ”O paciente está num stand by, num limbo, ainda não tem manifestação de uma enfermidade, e sofrer uma infecção severa, uma virose e, de repente, a doença reumática se instala e começam a aparecer os sintomas”, explica. Algumas doenças, como a fibromialgia, podem ser desencadeadas por quadros de stress e depressão.

Entre as doenças reumáticas, Vieira diz que a artrose é a mais comum. “Mais ou menos 70% das pessoas após os 60 anos têm sua artrose de estimação”, brinca.

“Artrose é uma doença que se caracteriza por desgaste da cartilagem articular, levando a fissurações e, com o tempo, perda da função das articulações“, explica Vieira.

Outra doença reumática muito comum é a osteoporose, que não apresenta sintomas até que haja uma complicação. “É uma perda de massa óssea que leva a pessoa a um risco de fratura maior. Às vezes um pequeno trauma pode ocasionar a fratura da área afetada” explica Walber Vieira.

Ter a primeira menstruação tardiamente e menopausa precoce, fumar, abusar de bebidas alcoólicas, ser sedentário e utilizar medicamentos que podem levar a descalcificação dos ossos são fatores de risco para a osteoporose e que servem de alerta para se tomar os devidos cuidados.

Para algumas das doenças reumáticas, como fibromialgia e artrose, exercícios físicos são muito importantes para afastar as crises. “Não se trata fibromialgia sem exercícios, artrose também não”, diz Vieira.

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Sociedade vive na “era do botão” e foge de exercícios físicos

No dia em que se comemora o Dia Mundial da Atividade Física (05/04), o especialista em medicina do esporte e técnico da seleção brasileira paralímpica de natação de jovens, Adalberto Souza, alerta para a falta de costume das pessoas em fazer exercícios. No Brasil, 70% da população não realiza nenhum tipo de atividade física.

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— Nós estamos na chamada “era do botão”, pois existe botão para tudo, para ligar e desligar a televisão, para usar o telefone, para chamar o elevador para até ao andar onde mora e hoje já existe no mercado imobiliário, condomínios com garagem anexa à sala dos apartamentos. Isso faz com que a pessoa não realize movimentos, o que pode deixá-la sedentária.

Segundo o professor, quem permanece nestas condições, pode vir a ter doenças, muitas vezes, até graves.

— O potencial de morte prematura por problemas cardiovasculares, diabetes, câncer de cólon, obesidade, problemas nas articulações, colesterol e triglicérides fora dos níveis ideais. Como resultado dessa somatória de doenças surgem a ansiedade, depressão e baixa auto-estima.

A atividade física tem papel fundamental na vida das pessoas, pois além de reduzir ou adiar o aparecimento dos problemas citados anteriormente, ele aumenta a produção de cálcio fortalecendo os ossos e músculos, combate a osteoporose (perda de massa óssea), aumenta a qualidade do sono e da mente, conforme explicação do especialista. Além do que, se movimentar periodicamente, melhora o sistema cardiorrespiratório, fortalece o coração, ossos e músculos. Além disso, ela é indicada para qualquer idade.

— Após os 30 anos,o declínio muscular acentua-se e, aos 50 anos, a perda de massa muscular pode chegar a 30% nas mulheres e 17% nos homens. Por isso, quanto mais velho, mais será necessário adquirir o hábito de se exercitar.

Escolha o que mais gosta

Antes de iniciar qualquer atividade física, o professor Souza recomenda que a pessoa seja submetida a uma avaliação médica.

— É preciso que o indivíduo respeite as orientações e tenha consciência do que faz bem ou não ao seu corpo.

Se a pessoa optar em ir à academia, os exercícios aeróbicos e musculares devem ser feitos de duas a três vezes por semana. Caso não tenha preferência por essa opção, há uma série de atividades que podem ser realizadas no dia a dia para evitar o sedentarismo.

— Realize atividades domésticas (varra o chão, limpe as janelas, arrume o quarto);

— Suba e desça as escadas do prédio onde mora;

— Vá a pé ao trabalho, à padaria, à faculdade;

— Caminhe durante uma hora ou divida o tempo da atividade (10 minutos de manhã, 30 minutos após o almoço, 20 minutos ao final do dia);

— Levante para ligar e desligar a televisão;

— Dê preferência para as escadas do metrô e não a rolante;

— No trabalho, alongue-se a cada 40 minutos para melhorar a postura; ande pelo escritório e evite ficar sentado várias horas seguidas;

O especialista ressalta que o exagero nos exercícios pode promover lesões precoces causando traumas psicólógicos e favorecendo o abandono às práticas físicas.

— A atividade física faz bem quando sua intensidade é moderada.

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Doenças reumáticas apresentam sintomas que vão além das dores ósseas

As doenças reumáticas, ao contrário do senso comum, não apresentam como sintomas apenas dores ósseas ou nas articulações, mas também em outros órgãos, como rins, olhos, pulmões e pele.

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Ontem, dia 30 foi o Dia Nacional de Luta contra o Reumatismo. Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia, Walber Vieira, lembra que reumatismo é um termo genérico. “É um termo impreciso que não dá o diagnóstico de nenhuma doença” esclarece.

As causas, os tratamentos e também as consequências das doenças reumáticas podem ser muito diferentes. Por isso, é essencial o diagnóstico preciso para a indicação dos procedimentos adequados.

As doenças reumáticas podem atingir pessoas de todas as idades. Um exemplo é a artrite reumatoide, comum a partir dos 35 anos de idade, mas que “também acomete crianças, às vezes na mais tenra idade”, diz Walber Vieira.

De acordo com Vieira, a doença crônica, que pode levar uma pessoa a invalidez, se manifesta com dores articulares, leve inchaço nas pequenas e médias articulações, além de quadros de isquemia e fadiga.

Pediatra do Hospital Universitário de Brasília, Zeneide Alves, cita casos em que a manifestação da artrite juvenil, que é a artrite reumatoide que acomete crianças, pode, a princípio, ser manifestada por uma inflamação no olho, chamada uveite.

“Algumas crianças podem apresentar uveite e, posteriormente, exibir os sintomas e sinais de uma artrite crônica” explica.

Walber Vieira alerta que qualquer infecção pode funcionar como elemento desencadeante de uma doença reumática. ”O paciente está num standby, num limbo, ainda não tem manifestação de uma enfermidade, e sofrer uma infecção severa, uma virose e, de repente, a doença reumática se instala e começam a aparecer os sintomas”, explica. Algumas doenças, como a fibromialgia, podem ser desencadeadas por quadros de stress e depressão.

Entre as doenças reumáticas, Vieira diz que a artrose é a mais comum. “Mais ou menos 70% das pessoas após os 60 anos têm sua artrose de estimação”, brinca.

“Artrose é uma doença que se caracteriza por desgaste da cartilagem articular, levando a fissurações e, com o tempo, perda da função das articulações“, explica Vieira.

Outra doença reumática muito comum é a osteoporose, que não apresenta sintomas até que haja uma complicação. “É uma perda de massa óssea que leva a pessoa a um risco de fratura maior. Às vezes um pequeno trauma pode ocasionar a fratura da área afetada” explica Walber Vieira.

Ter a primeira menstruação tardiamente e menopausa precoce, fumar, abusar de bebidas alcoólicas, ser sedentário e utilizar medicamentos que podem levar a descalcificação dos ossos são fatores de risco para a osteoporose e que servem de alerta para se tomar os devidos cuidados.

Para algumas das doenças reumáticas, como fibromialgia e artrose, exercícios físicos são muito importantes para afastar as crises. “Não se trata fibromialgia sem exercícios, artrose também não”, diz Vieira.

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Artrite e Artrose causam problemas nas Articulações do Corpo

Osteoporose

Definição

Osteoporose é o afinamento do tecido ósseo e a perda progressiva da densidade óssea e pode resultar de doença, deficiência alimentar ou hormonal ou idade avançada. Exercícios regulares e suplementos vitamínicos e minerais podem reduzir e inclusive reverter a perda de densidade óssea.

Nomes alternativos

Ossos finos

Causas, incidência e fatores de risco

A osteoporose é o tipo mais comum de doença óssea.

Pesquisadores estimam que aproximadamente 1 em cada 5 mulheres americanas com mais de 50 anos tem osteoporose. Em torno da metade de todas as mulheres com mais de 50 anos de idade sofrerão uma fratura do quadril, do punho ou da vértebra (ossos da coluna vertebral).

A osteoporose ocorre quando o corpo deixa de formar material ósseo novo suficiente ou quando muito material dos ossos antigos é reabsorvido pelo corpo, ou ambos.

O cálcio e o fosfato são dois minerais essenciais à formação normal dos ossos. Durante a juventude, o corpo usa esses minerais para produzir ossos. Se a ingestão de cálcio não é suficiente ou se o corpo não absorve quantidade suficiente de cálcio da alimentação, a produção de ossos e tecidos ósseos pode ser afetada.

À medida que você envelhece, o cálcio e o fosfato podem ser reabsorvidos de volta para o corpo a partir dos ossos e, nesse caso, o tecido ósseo torna-se mais fraco. Isso pode resultar em ossos quebradiços e frágeis, que são mais suscetíveis a fraturas, mesmo sem lesões.

Em geral, a perda ocorre gradualmente com o passar dos anos. Na maioria das vezes, a pessoa irá sofrer uma fratura antes de se dar conta da presença da doença. Quando isso ocorre, a doença já se encontra em um estado avançado, e o dano é grave.

As principais causas da osteoporose são uma queda no estrogênio em mulheres na época da menopausa e uma queda na testosterona nos homens. Mulheres com mais de 50 anos e homens com mais de 70 anos têm risco maior de osteoporose.

Outras causas incluem:

  • Estar confinado a uma cama
  • Artrite reumatóide crônica, doença renal crônica, distúrbios alimentares
  • Tomar medicamentos corticosteroides (prednisona, metilprednisolona) todos os dias por mais de 3 meses ou tomar alguns anticonvulsivos
  • Hiperparatireoidismo

Mulheres brancas, especialmente aquelas com um histórico familiar de osteoporose, têm um risco maior de desenvolver a doença.

Outros fatores de risco:

  • Ausência de períodos menstruais (amenorreia) por longo período
  • Alto consumo de álcool
  • Histórico familiar de osteoporose
  • Histórico de tratamento com hormônios para câncer de próstata ou câncer de mama
  • Baixo peso corporal
  • Fumo
  • Baixa quantidade de cálcio na dieta

Sintomas

Não existem sintomas nos estágios iniciais da doença.

Os sintomas que surgem com o avanço da doença são:

  • Dor ou sensibilidade óssea
  • Fraturas com pouco ou nenhum trauma
  • Perda de estatura (por volta de 15 cm) com o passar do tempo
  • Dor na região lombar devido a fraturas dos ossos da coluna vertebral
  • Dor no pescoço devido a fraturas dos ossos da coluna vertebral
  • Postura encurvada ou cifose, também chamada de “corcunda de viúva”

Exames e testes

Teste de densidade mineral óssea (especificamente uma densitometria ou exame DEXA) mede quanto de material ósseo você tem. Seu médico usa esse teste para prever riscos de fraturas ósseas no futuro.

Quanto menor a densidade de um osso, maior é o risco de fraturas. Um exame ósseo, juntamente com o histórico médico de um paciente, é um procedimento útil para avaliar a probabilidade de uma fratura e a necessidade de um tratamento preventivo.

A densitometria óssea apresenta a vantagem de ser indolor e de expor o paciente a apenas uma pequena quantidade de radiação.

Para obter mais informações sobre quando o teste deve ser feito, consulte Exame de densidade óssea.

A tomografia computadorizada quantitativa (QCT), um tipo especial de tomografia da coluna que pode mostrar perda de densidade mineral óssea, pode ser usada em casos raros.

Em casos graves, um raio X da coluna ou dos quadris pode mostrar fratura ou colapso dos ossos. No entanto, raios X simples de ossos não são muito precisos para prever se uma pessoa tem probabilidade de ter osteoporose.

Se sua osteoporose for devido a uma condição médica em vez de simplesmente a perda óssea normal observada em idade mais avançada, você pode precisar de exames de sangue e urina.

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